PEMERINTAH
KABUPATEN....................
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI NOMOR SEKOLAH ANDA/KODE WILAYAH KAB. NAMA SEKOLAH
Alamat sekola kode pos
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI
HUKUM DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BARAT
NOMOR : / / SD / 2015
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama Kepala Sekolah
NIP : NIP Kepsek
Pangkat/ Gol Ruang :
Pangkat Kepsek
Jabatan :
Kepala SD ...........
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Pegawai Negeri Sipil :
Nama
: Nama Guru
NIP :NIP Guru
Pangkat / Gol
Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Kelas
Instansi
:
SD Negeri ...............
Dalam satu tahun
terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari
ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sungai Alai ,
Mei 2015
Kepala Sekolah ....................
......................................
NIP. ............................
PEMERINTAH
KABUPATEN .............
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI NOMOR ............../............... Nama sekolah
JL, KE BLOK F KM 12 DESA SUNGAI ALAI
2 KODE POS: 37571
Muara Tebo,
Nomor : 800/ /SD-2015 Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth, Kepala
Inspektorat
Perihal : Permohonan untuk Di
Mendapat surat ...............
Keterangan Tidak Pernah
Di Hukum
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala SD
Negeri No. 207/VIII Sungai Alai 2 Kecamatan Tebo Tengah menrangkan bahwa :
:
Nama
: ............. (guru)
NIP : ................................
Pangkat / Gol
Ruang : .............................
Jabatan : Guru Kelas
Instansi
:
SD Negeri .......................
Benar-benar mengajar di SD Negeri No. ............................. dan selama bertugas tidak pernah terkena hukuman, baik ringan maupun
berat.
Kepala Sekolah 2............................
...................................................
NIP. ......................................
PEMERINTAH
KABUPATEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI NOMOR ...../...... Nama sekolah
Alamat sekolah KODE POS........
Tempat buat surat,
Nomor : 800/ /SD-2015 Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth,
Kepala Inspektorat
Perihal : Usulan Mendapatkan
Rekomendasi Di
Kenaikan Pangkat Nama kab.
a.n........................
NIP.....................
Dengan
Hormat,
Bersama
surat ini kami kirimkan bahan usulan mendapatkan rekomendasi sebagaimana pokok
surat kami diatas.
Bersama
ini pula, kami lampirkan bahan yang diperlukan :
1. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman
Disiplin Tingkat Sedang/Berat
2. Foto copy SK pangkat tarkhir
3. Rekap Absen satu tahun
4. Foto copy PAK
5. Pas Photo 3X4 sebanyak 2 lembar
Demikialah surat ini kami kirimkan, semoga
Bapak berkenan mengabulkannya, terima kasih
Kepala Sekolah ..................
...........................................
NIP......................................
semoga bermanfaat..................
